■■報名後您會立即收到本會的「報名成功email回函」，若您未收到上述回函,表示報各資料未成功上傳。參加者以接獲「錄取通知單」為準，若您未接獲任何回應,表示可能在傳遞過程出現失誤,以致我們並未接到您的報名資料,請電話連絡告知我們為您處理:0933-896250或0983-753807. 報名中若遇任何問題亦請連絡我們。

*參加禪修期次： 12月18日

* 交通車調查：
自行前往    （禪修當日上午08:40準時報到，請點按此處瀏覽小15公車路線圖）
搭學會專車 12/18 (禪修當日上午08:00劍潭捷運站出口集合)

(2)您如何得知此次禪修訊息？     雜誌     親友介紹     海報     傳單     網路

(3)您是否有下列的情況，需要我們特別安排？(視場地不同條件而定)
無法盤坐，須坐椅子    

■ ■ 身 心 狀 況 表 ■ ■

* 1.您有沒有健康方面的問題如：糖尿病、心臟病、癲癇症、高血壓，或傳染病如：Ａ型肝炎、肺結核、或是其他。  沒有 有

如果有，請說明（症狀、病情、發作情形、治療情形）

* 2.現在或過去您有沒有精神、心理方面的問題呢？如明顯有焦躁、惶恐、極度沮喪或人格分裂等？ 沒有 有

如果有，請說明（症狀、病情、已患病多久、發作情形、治療情形；住院及日期）

* 3.您現在或最近兩年內有吸食禁藥嗎？如安非他命、巴比妥鹽、古柯鹼、海洛因、酒類或其他麻醉品嗎？ 沒有 有

如果有，請說明（種類、吸食量、多久吸一次、已吸食多久，治療情形）

4.如果您正在服用醫生處方的藥品，有沒有要告知我們以配合您個人之處？

注意事項：以下規定是為了確保您個人及所有學員最好的學習品質，請詳細閱讀。

• 上列報名內容若有變動，須先以電話或mail告知。
• 必須全程使用教導的內觀禪修方法。
• 本課程全程禁語，並禁止與外界連絡，禁語包括不得閱讀任何書籍、報紙、雜誌等。
• 禪修期間，不得進行個人業務銷售或為其他宗教團體宣傳。
• 禪修期間請遵守八關齋戒，不得有吸毒、喝酒、服用禁藥、偷盜或其他違反八戒的行為。
• 禪修期間，必須全程待在禪修地點的規定範圍之內。
• 如有違反上述規定，經輔導無效後，我們認為本課程已無法利益該學員，將請其日後再參加。

本人已詳閱並同意遵守上列規範，並已誠實回答調查內容。
* 簽名：      （可打字代替簽名，錄取與否以錄取通知單為準）